هموگلوبین گلوکوزیله HB A1C
ديابت مليتوس بيماري مزمن سيستميك با اختلال در متابوليسم گلوكز كه عدم كنترل موفق ان
اسيبهاي ميكرووسكولار در چشم و كليه و ماكروواسكولار در سيستم قلبي عروقي را موجب
ميشود .اندازه گيري HB A1C نقش با اهميتي در كنترل ديابت و كاهش اسيبهاي بافتي
دارد .مقداري از گلوكز موجود در خون به هموگلوبين A باند شده و در طول 120
روز عمر گلبولهاي قرمز در انجا باقي ميماند .هر چه غلظت گلوكز پلاسما بيشتر باشد
گلوكز بيشتري به هموگلوبين باند ميشود .اين تركيب را هموگوبين گليكوزيله گويند .
و اندازه گيري ان مقدار متوسط گلوكز خون در طي 9-6 هفته گذشته كه برابر
با نيم عمر گلبولهاي قرمز است را نشان ميدهد .
ميزان موفقيت درمان ديابت كه به روشهاي مختلف انجام ميشود توسط اين تست
ارزيابي ميگردد. اين موضوع در بيماراني كه قند خون متغير و پر نوسان دارند
اهميت بيشتري دارد.
همبستگي بالايي بين مقدار HB A1C و متوسط گلوكز خون وجود دارد بطوري
كه افزايش يا كاهش به ميزان يك درصد در مقدارHB A1C افزايش يا كاهش
در حدود 35-30 ميليگرم در متوسط گلوكز خون طي 9-6 هفته گذشته را نشان
خواهد داد .
رژيمهاي كوتاه مدت كه توسط بيمار براي رضايت خود و يا پزشك معالج گرفته ميشود
در مقدار HB A1C تاثيري نداشته و پزشك را در تصميم گيري دچار اشتباه نخواهد كرد.
اندازه گيري HB A1C كمك به افرادي است كه بيماري انها جديدا تشخيص داده شده
است و اينكه بدانيم سطح گلوكز خون در شرايط بدون درمان و كنترل قبلي چگونه
بوده است .از اين هموگلوبين در پيش بيني به ابتلا به ديابت در افراد مي توان
كمك گرفت .در افرادي كه HB A1C طبيعي دارند امكان ابتلا كم و نياز به پيگيري
در سه سال اينده را ندارند .اما در افرادي كه HB A1C بالا دارند بخصوص در
افراد چاق و در خطر بايد برسي و پيگيري زودتر انجام گيرد .
از اين هموگلوبين در پيگيري و برسي احتمال ابتلا به ديابت در 5 سال اينده در
افرادي كه اختلال در تست تحمل گلوكز دارند يعني گلوكز پلاسما 200-140 ميلي گرم
در صد استفاده ميشود .
مقدار نرمال ان 6-3 درصداز كل هموگلوبين در افراد نرمال را HB A1C تشكيل
ميدهد .در افراد ديابتي هر چه اين مقدار به 6 درصد نزديكتر باشد بيماري بهتر
تحت كنترل بوده است .مطالعات جديد نشان داده است كه اسيبهاي ميكروواسكولار
در كليه و چشم افرادي كه تحت كنترل بوده و HB A1C كمتر از هفت درصد داشته اند
بندرت اتفاق ميافتد .لذا مقدار 7-5/6 درصد را استاندارد طلائي ذكر كرده اند.
بطور كلي در افراد ديابتي مقدار HB A1C كمتر از 5/7 درصد را كنترل خوب
و مقدار 9-6/7 درصد را كنترل قابل قبول و مقدار بيشتر از 9 درصد را كنترل ضعيف
ميدانند .
هر عاملي كه موجب كاهش طول عمر گلبولهاي قرمز شود سطح HB A1C را بطور
كاذب كاهش ميدهد .از خون تام بر روي ماده ضد انعقاد EDTA استفاده ميشود و نمونه را
ميتوان يك تا سه روز قبل از تهيه ليزات در يخچال نگهداري كرد .خونگيري در شرايط
ناشتا لازم نيست اما جهت جلوگيري از تداخل اسيدهاي چرب و ليپوپروتئينها در ازمايش
شرايط ناشتا بهتر است
ادرار در حالت طبيعي به رنگ زرد كهربائي و شفاف است وجود تعداد زيادي سلول
يا وجود كريستالهاي امورف ان را كدر مينمايد .مصرف بعضي داروها ميتواند
رنگ ادرار را تغيير دهد .مثلا داروي متيل دوپا در صودت وجود مواد اكسيد
كننده رنگ ادرار را به فرمز مايل به قهوهاي تغيير ميدهد و يا مترونيدازول
رنگ ادرار را تيره يا پررنگ يا به رنگ فرمز مايل به فهوه اي تغيير
ميدهد و يا داروي ريفامپين رنگ ادرار را به قرمز نارنجي تغيير ميدهد
داروي متوكاربامول رنگ ادرار را به سبز قهوه اي تغيير ميدهد
وزن مخصوص ادرار نشاندهنده ي ميزان مواد محلول در ان است
ادرار صبحگاهي بايد وزن مخصوص حدود 1.022داشته باشد
و پس از مصرف اب فراوان اين عدد بايد به حدود 1.003كاهش
يابد .ادراري كه وزن مخصوص ان بالاتر از 1.040باشد به احتمال
قوي متعلق به فردي است كه عكس رنگي كليه گرفته و مواد حاجب
سنگين وارد ادرار وي شده است و يا اينكه براي گول زدن ازمايشگاه
قند يا همان سوكروز به داخل ادرار ريخته است .عدم توانايي كليه
در رقيق يا غليظ كردن ادرار نشانه بيماري كليوي يا بي كفايتي
هورموني است .
محدوده طبيعي PH ادرار بين 4.8 تا 7.5 است .برخي عفونتهاي
ادراري ميتوانند اسيديته ادرار را قليايي كنند و نيز مصرف غذاهاي
گياهي موجب قليايي شدن ادرار ميگردند.در صورتي كه PH
ادرار زير 4 باشد احتمالا ظرف ادرار به مواد اسيدي الوده بوده
است . و اگر بالاي 7.5 باشد ماندن ادرار و تكثير باكتري ها محتمل
است و بايد ازمايش تكرار شود .
دفع طبيعي پروتئين ادرار 24 ساعته 150-50 ميلي گرم است كه حدود
20 درصد ان البومين است حساسيت نوار ادراري براي پروتئين 20-5
ميلي گرم در دسي ليتر است .گلوكز در ادرار بطور طبيعي وجود ندارد
در زنان حامله بطور گذرا ممكن است به مقدار جزئي در ادرار مشاهده
شود .وجود مواد شوينده اكسيدان در ظرف ادرار ميتواند موجب نتيجه
مثبت كاذب گردد .وزن مخصوص بالا شدت رنگ ايجاد شده را كاهش
ميدهد.
كتون با سوخت ناقص چربي كه در ديابت يا گرسنگي طولاني يا مصرف
بعضي داروها ايجاد ميشود .اسپيرين در اين ازمايش تداخل ميكند.
هموگلوبينوري در حالت هموليز داخل عروقي يا بعد از ورزشهاي
سنگين و يا در ادرارهاي قليايي ديده ميشود .ميوگلوبينوري در اثر
تخريب حاد فيبرهاي عضلاني ايجاد ميشود ميوگلوبين سريعا توسط
كليه دفع شده و بصورت رنگدانه هاي قرمز-قهوه اي ديده ميشود.
ميزان زياد ميوگلوبين ميتواند موجب از كار افتادن كليه ها و انوري
گردد.ميوگلوبين در PH اسيدي پايدار نيست .جهت نگهداري بايد
ادرارخنثي شده و در يخچال قرار داده شود .در ميوگلوبينوري
ميزان CPK سرم شديدا افزايش مييابد.
بطور طبيعي مقدار كمي اروبيلينوژن در ادرار دفع ميشود
افزايش دفع ان در انمي هموليتيك و هپاتيت ديده ميشود .در انسداد
صفراوي ميزان ان در ادرار كاهش مييابد .انجام ازمايش حد اكثر
تا يك ساعت بعد از جمع اوري ادرار بايد انجام شود چون ممكن است
نتيجه منفي كاذب دهد.
وجود نيتريت در ادرار دال بر وجود بيش از يك ميليون باكتري در يك
ميلي ليتر ادرار است .
RBC در ادرار هيپوتونيك ممكن است به شكل مضرس ديده شود .
و نوتروفيلها متورم شده و گرانيولهاي سيتوپلاسمي انها حركت براوني
پيدا ميكنند كه به انها سلولهاي گليتر ميگويند .
تقريبا50 درصد لكوسيتها پس از 3-2 ساعت ماندن در دماي اتاق از
بين ميروند .
سلولهاي اپيتليال به تعداد كم در ادرار وجود دارد .دو سوم ابتداي مجاري ادراري
را سلولهاي ترانزيشنال كه به شكل مدور يا گلابي است و يك سوم ديگر
را سلولهاي سنگفرشي تشكيل ميدهند .اگر سلولهاي ترانزيشنال به تعداد زياد
و بطور متوالي ديده شود بايد برسي هاي بيشتري جهت كارسينوما صورت گيرد
كريستالهاي ادراري
كريستالهاي سيستئين بيرنگ و صاف و شش وجهي هستند كه وجه هاي انها با هم
نامتساوي است . در اسيد استيك حل نميشود ولي در اسيد كلريدريك و يا محلولهاي
قليايي محلولند. كريستالهاي لوسين و تيروزين خيلي بندرت در ادرار ديده ميشوند .وجود انها
در ادرار نشان دهنده ضايعه كبدي است .تيروزين بصورت دسته اي از ميله هاي
باريك و تيره ظاهر ميشوند .كريستالهاي لوسين بصورت كرات روغني زرد
يا قهوه اي ديده ميشوند .
كلسيم اگزالات به شكل پاكتي يا بيضوي يا ديسك هاي مقعر الطرفين ديده ميشوند
و از گوشه بشكل دمبل ديده ميشوند .كريستالهاي اوريك اسيد بشكل لوزي
يا صفحات شش وجهي يا بشكل خوشه هايي شبيه روزت ديده ميشوند .
كريستالهاي امونيم بيورات يا همان تورن اپل كريستال به رنگ زرد مات
يا قهوه اي تيره با بدنه هاي كروي با برامدگي هاي نامنظم وبه شكل سيب زميني
با ريشه هاي نامنظم است .وقتي به اينها سود اضافه شود از انها امونياك ازاد
ميشود .
كريستالهاي تريپل فسفات بي رنگ و به شكل منشورهايي با اندازه هاي
مختلف و به صورت سه وجهي -4 وجهي -6 وجهي ديده ميشوند .
كريستالهاي دي كلسيم فسفات به شكل منشورهاي بيرنگ با يك نقطه
انتهايي كه اغلب به شكل روزت يا ستاره يا سوزني و يا گاهي به
صورت صفحاتي صاف و گرانولر ديده ميشوند .
كريستالهاي كلسيم كربنات زرد رنگ و كوچك و دمبلي شكل است و در اسيد استيك
ده درصد حل شده و ايجاد كف ميكنند .
سيلندر هاي ادراري
ماده زمينه اي سيلندر هاي ادراري از يك نوع ماده موكو پروتئيني به نام
تام هورسفال كه از طريق ايمني شناسي قابل تشخيص است تشكيل شده است
Hyalin cast
اين نوع سيلندر فقط از ماده زمينه اي ساخته شده و عوامل مهمي از قبيل
PH - مقدار و نوع مواد محلول در ادرار و ميزان پروتئين اوري در تشكيل
اين سيلندر ها دخالت دارند .اين سيلندر ها ممكن است به تعداد كم در ادرار
نرمال هم ديده شود ولي وجود تعداد زياد نشاندهنده بيماري است .
Fatty cast
بيان كننده بيماري هاي كليوي نظير نفروپاتي ديابتي و نا رسايي هاي مزمن
كليوي است .
Granular cast
اكثرا در بيماري هاي مزمن كليوي و در عفونتهاي ادراري و در نارسايي هاي
حاد كليوي و در مرحله بهبودي بيمار ديده ميشود اين سيلندر ممكن است در
نتيجه دژنره شدن گلبولهاي سفيد يا سلولهاي اپيتليال باشد .
WBC cast
در مواردي كه در انها نشت گلبول سفيد و التهاب نسج بينابيني در كليه وجود دارد
ديده ميشود و شايع ترين اين بيماريها پيلونفريت است .
RBC cast
وجود ان در ادرار معمولا حاكي از اسيب غشا پايه گلومرولي است و مهمترين
سيلندر در ادرار است و در مواردي مثل گلومرونفريت حاد –نفريت لوپوسي
و سندرم گود پاسچر ديده ميشود .
Hb cast
نشاندهنده هموليز داخل عروقي در بيمار است .مثلا در تزريق خون اشتباهي
يا باكتريمي با كلاستريديوم ديده ميشود .
Epithellial cast
به ندرت ديده ميشود و به علت صدمه و يا نكروز بافت اپي تليال تيوبولهاي
كليوي به وجود ميايند .و در بيماريهايي نظير نفروز مرحله نفروتيك –
گلومرولونفريت حاد و مزمن ديده ميشود .
Waxy cast
در بيماريهاي مزمن كليوي ديده ميشود و همچنين در نفروپاتي ديابتي ديده ميشود .
Broad cast
وقتي قطر سيلندر از 2 تا 6 برابر قطر سيلندر هاي معمولي بيشتر باشد به اين نام
خوانده ميشود تصور ميشود سيلندر هاي پهن در لوله هاي كليوي اتساع يافته
تشكيل ميشود .در امراض مزمن كليوي شديد يا ضايعات حاصل از انسداد
دستگاه ادراري اغلب گشادي و انهدام لوله ها وجود دارد و اين سيلندر هاي
پهن ديده ميشود
بروسلاها باكتريهاي گرم منفي –كوكوباسيل شكل –هوازي –بي حركت و فاقد قدرت تخميري
هستند .باكتريهاي ويرولان باكتريها ايجاد كلني صاف و شفاف ميكند .بروسلاها براي تامين
انرژي مورد نياز خود از كربوهيدرات ها استفاده ميكنند .و بعضي سوشها توليد كاتالاز
و اكسيداز ميكنند .حساسيت بروسلاها نسبت به حرارت و اسيدها نسبتا زياد است .كليه
محيط هاي كشت بروسلا بايد در اتمسفري از 10درصد دي اكسيد كربن قرار داده شود.
و معمولا تا مدت شش هفته نگهداري شود .اصولا فقط در مراحل حاد و يا هنگام عود
بيماري است كه امكان جدا نمودن بروسلا وجود دارد .
بروسلا ايجاد تب مواج ميكند .و به سه نوع مختلف تقسيم ميشود كه شامل بروسلا كانيس
و بروسلا ابورتوس و بروسلا مليتانسيس ميشود .كه نوع اخر از دو نوع ديگر شديدتر
است .تست هاي اگلوتيناسيون عادي قادر به رد يابي عفونت توسط بروسلا كانيس
نيستند .اگر علائم باليني قويا حكايت از بيماري بروسلوز نمايد ولي تست هاي
اگلوتيناسيون منفي باشد امكان وجود انتي بادي هاي جلوگيري كننده اختصاصي
را نبايد از نظر دور داشت .و بايد تست اگلوتيناسيون با كمك انتي گلوبولين
انجام گيرد يعني تست كومبز رايت .
انتي بادي هاي جلوگيري كننده اختصاصي از نوع IGA وIGGهستند و باعث منفي
ماندن تست در رقت هاي كم سرم ميگردند اين پديده به نام پروزون خوانده ميشود
گر چه در رقت هاي بالاي سرم واكنش مثبت نشان خواهد داد .انتي بادي هاي
جلوگيري كننده در مرحله تحت حاد بيماري ظاهر ميگردند .
انتي ژن سوماتيك انها يك كمپلكس ليپو پلي ساكاريدي پروتئيني است كه از دو نوع
AGM كه در بروسلا مليتانسيس ديده ميشود و AGA كه در بروسلا ابورتوس
ديده ميشود .در بروسلوز تحت حاد كشت خون گاهي مثبت و گاهي منفي است
ولي تست هاي پوستي مثبت است .براي پيدا كردن بروسلاها مي توان از كشت مغز استخوان
و بيوپسي غدد لنفاوي و ادرار و مايع نخاع استفاده كرد .در كشت روي محيط CASTANEDA
هر 8-7 روز يك بار بايد ساب كالچر دهيم .ازمايش 2ME براي تشخيص بروسلوز
مزمن است ازمايش ديگري كه ان هم كار 2ME را ميكند و به نام DTT كه مخفف
DITHIO THRETTOR است و بوي تند و زننده 2ME را ندارد و كار كردن
با ان راحت تر است .
زمان مقاومت بروسلاها در خاك مرطوب يا سايه 2 ماه است .اگر سرم حاوي خون
هموليز باشد ازمايش رايت ممكن است بطور كاذب مثبت گردد و اگر كمپلمان سرم را
قبل از ازمايش غير فعال نمايند تست ممكن است به طور كاذب منفي شود .افرادي كه
واكسن وبا زده اند در سرم انها به علت وجود انتي ژنهاي اشتراكي بين ميكروب وبا
و بروسلا ازمايش رايت انها نيز مثبت ميشود
